La publicación de los resultados de la primera fase del Estudio nacional de sero-epidemiología ENE COVID-19 ha aportado respuestas que despejan incertidumbres sobre la situación de la epidemia por coronavirus en España. Acceso aquí.
Es un estudio realmente valioso, por la solidez y buen diseño (más de 60.000 personas analizadas, de ámbito nacional, con muestra representativa en todas las provincias), y porque se han comunicado con rapidez los primeros resultados. Es información que sirve para calibrar la situación actual, ayuda a hacer un diagnóstico más ajustado de lo que ha sucedido realmente en estos dos meses, por lo que puede y debe influir en el diseño y organización de la salida de la primera ola de la crisis.
Se trata de resultados preliminares. Es esencial entenderlo y asumirlo. Va a haber ajustes en los datos, y para ello se cuenta con una segunda y una tercera ronda de análisis a esas 60.000 personas encuestadas en el estudio. No se pueden tomar por lo tanto los resultados como definitivos, sino como orientativos. De hecho, todos los datos vienen acompañados de una horquilla en la que se considera que se puede mover el verdadero valor (técnicamente, intervalos de confianza).
El resultado principal del estudio es que la tasa de prevalencia para España en estos momentos es del 5%. Se estima que 1 de cada 20 personas se ha contagiado por el coronavirus, 2,35 millones de habitantes. La horquilla se mueve entre el 4,7% y el 5,4%.
Asumiendo enteramente la provisionalidad de los resultados, el ejercicio que se desarrolla en este análisis es la extrapolación de resultados a una situación en el que el 70% de la población ha sido ya contagiada. Esa es la parte alta de la cifra en la que los epidemiólogos afirman que un virus deja de tener fuerza epidémica.
Se trata de mostrar las implicaciones más directas del proceso y situación en el que España llega a alcanzar la tasa de 70% de prevalencia. Mostraremos que esta tasa se puede alcanzar por vías distintas con respecto a la afectación por edad.
Las distintas hipótesis de contagio generan distintos escenarios. Sobre la base de esos escenarios de base se pueden configurar todos los escenarios intermedios (calibrar una situación con 30% de contagios en vez de 70%). Sobre el realismo, costes y beneficios asociados a cada escenario es cuando se pueden diseñar estrategias y planes de acción. Que lógicamente no me corresponde plantear, pero que este ejercicio puede ayudar a sugerir.
Implicaciones directas de una prevalencia del 5% en España
Esa cifra, la de la prevalencia real (con todos los límites que se asignen al estudio) era la variable que faltaba para resolver muchas de las incógnitas. Y que la amplitud del estudio permita aplicar la estimación de la prevalencia por comunidades autónomas, por provincias, por franja de edad. Para el ejercicio que hacemos aquí lo más valioso es contar con la información de la prevalencia por franja de edad.
Retomamos los resultados directamente de la tabla del informe ENE COVID-19. Se indica la prevalencia para cada franja de edad. Las tasas más altas se encuentran en la franja 40 a 79 años. Es baja pero no insignificante para los menores de 10 años. En las dos ultimas columnas se muestra la horquilla de valores posibles. La horquilla es más amplia para los segmentos de edad en los que han contado con menos encuestados (menores de 5 años, mayores de 85 años).
Con estos datos, cruzándolos con las estadísticas de población total en España (INE 2020), se puede hacer la estimación del numero de contagios por edad (franjas de 10 años), que se muestran en el gráfico siguiente.
El mayor número de contagios se encuentra en la franja 40 a 60, que es la franja de población más numerosa. La cifra de contagios tiene estructura piramidal. A la izquierda, porque su tasa de contagio es más baja (y hay algo menos de población por franja), a la derecha, porque son franjas de edad cada vez más estrechas en población.
La prevalencia por décadas de edad queda como sigue:
A partir de estos datos se puede hacer un diagnóstico del impacto de la primera ola de la epidemia y de algunos elementos ligados a su gestión sanitaria.
Test con positivo
A 15 de mayo, Ministerio de Sanidad en su Actualización diaria contaba con los datos por edad de 239.000 positivos confirmados (Acceso aquí). Dado que el estudio de sero-epidemiología estima que hay 2,35 millones de infectados, los test han conseguido identificar el 10% de los casos reales.
Sabemos que la práctica (más que estrategia) seguida en España ha sido en la fase aguda de la epidemia el reservar el test a las personas con síntomas serios de la enfermedad o sintomáticos pertenecientes a grupos de riesgo, para luego ir añadiendo progresivamente al personal sanitario implicado en atención covid.
Esta práctica queda bien reflejado en los resultados sobre el porcentaje de casos que han sido detectados por franja de edad. Se ha practicado a más del 50% de los contagiados con más de 90 años (valor que seguro que sufrirá revisiones por la mejor calibración futura de la estimación). De casi un tercio para los 80 a 89 años. Ha identificado esa cifra aproximada del 10% de los casos para la franja 30 a 79 años. Se queda por debajo para los menores de 30 años, precisamente el grupo que todos los estudios aseguran en que el contagio es menos severo o incluso no sintomático.
Hospitalización
La tasa de hospitalización de los contagiados es creciente por edad. Muy baja para los menores de 20 años (1 de cada 500). Son cifras importantes a partir de los 50 años (1 de cada 30), que se disparan a partir de los 80 años: uno de cada 5-7 contagiados requiere de un período de hospitalización. Aquí hay resultados importantes para el análisis de implicaciones de una tasa de contagio del 70% de la población.
UCI
El gráfico sobre acceso a UCI es revelador. Es mínimo para los menores de 30 años (1 de cada 3.000). Es realmente significativa para la franja de 60 a 79 años: la necesitan casi 1 de cada 100 contagiados. Y los resultados indican que su uso es mucho más selectivo para enfermos de más 80 años o más.
Fallecimientos
La relación entre contagiados y fallecidos nos permite identificar la tasa de letalidad del coronavirus por edad. Esta cifra es doblemente preliminar ya que se estima cuando la epidemia está todavía en fase activa y hay muchas decenas de miles de enfermos que están hospitalizados y en UCI, por lo que con total seguridad la cifra de fallecidos se incrementará (por lo tanto la letalidad real es mayor que la que mostramos ahora). Tenemos además el problema de que por el momento sólo hay estadísticas por edad de 19.000 de los 27.000 fallecidos, por sorprendente que parezca (a mí me sigue sorprendiendo). Hay que extrapolar esa cifra, y el criterio que he seguido es de aplicar el mismo factor multiplicador a todas las franjas de edad. Finalmente, una tercera fuente de provisionalidad de los datos es esos miles de personas que han fallecidos en residencias y que por el momento no han sido contabilizadas en las estadísticas oficiales porque no se les practicó test antes de fallecer o no se les ha tomado muestras (este sesgo hace que se infravalore la tasa de letalidad de los de 80 años en adelante).
Con todas estas salvedades, la tasa de letalidad estimada es la que sigue.
Es ínfima para los menores de 20 años. Fallece (por el momento) 1 de cada 50.000 contagiados: no es una enfermedad mortal para niños y jóvenes. Se mueve por debajo del 1 por 3.000 en la franja de 20 a 39 años. 1 por cada 1.500 en los 40 a 49 años.
Ya se hace relevante para los 50 a 69, con mortalidad de 1 entre 120 y 500. Se dispara a partir de ese límite: del 2,6% para los de 70 a 79 años, del 9% para 80 a 89 y del 18% para los de más de 90: fallece 1 de cada 5 contagiados.
Toda esta información, aun sabiendo que es provisional y que por lo tanto no hay que tomar como resultado final sino como orientativo, nos permite vislumbrar las implicaciones de una situación de contagio masivo de la población.
Hacer ese ejercicio implica que, partiendo de resultados que son preliminares, se haga ejercicio de simulación y extrapolación sobre ellos. Hay que entender por lo tanto que no se muestra resultado final, sino el valor medio de un resultado que está acompañando de una horquilla muy amplia de resultados posibles. Yo no mostraré esa horquilla porque no la voy a calcular. Pero está en mi mente y en mi lectura de los resultados, que espero que también sea la del lector.
Escenarios
Pensar en cómo puede ser una situación con 70% de la población contagiada por coronarivus tiene como implicación implícita de fondo que no se consigue una vacuna a corto plazo y/o no es de acceso masivo por problemas de producción o de costes. Es un escenario general en el que no hay vacuna hasta 2022 como pronto. Si llegara antes, los escenarios de 70% de personas infectadas se alejan, salvo en el caso de que se busque activamente el contagio generalizado, opción que se contempla en e grupo de estrategias activas de contagio. Dado que con una ola de contagio severo en España sólo se ha infectado el 5%, si la vacuna de acceso universal llega antes de 2022, para esa fecha lo más probable es que la cifra de contagio sería inferior, del 20 al 40%.
Como en los escenarios vamos a extrapolar el impacto de la crisis actual al futuro, se asume que cada contagio genera las mismas necesidades de atención sanitaria (hospitalización, UCI) que ahora y con la misma tasa de letalidad. Ello implica por ende que se asume que la capacidad de atención sanitaria no será ni peor ni mejor que la que se ha sufrido en esta primera ola y que no hay avances muy significativos en medicamentos y tratamientos.
Todos aquellos que quieran modificar estos supuestos de base saben que los resultados finales se adaptarán en consecuencia.
Por nuestra parte haceos este ejercicio de extrapolación pura de todas las condiciones actuales.
Escenario A: extrapolación directa de los resultados actuales
En este escenario se estiman las cifras que se alcanzaría en una situación global de contagio del 70% de la población con exactamente las mismas coordenadas que las actuales: misma distribución por edad de contagios, mismo impacto en hospitalización, UCI y fallecidos.
Como en todos los escenarios, corresponde a una situación en la que no hay avances pero tampoco empeoramiento en los resultados de la atención sanitaria.
Este escenario implica también que en los próximos meses se cometen básicamente los mismos errores que los vividos en marzo y abril: no se consigue proteger de contagios al grupo más vulnerable, las personas de 80 años en adelante. Se repiten focos de contagio masivo en residencias de mayores. Eso hace que la tasa de contagios para las personas mayores de 60 años es superior a la media. Alcanza incluso al 92% de la franja 70 a 79 años. Y deja relativamente protegida de contagios a los menores de 20 años.
Se trata probablemente de un escenario en el que se sufre alguna ola nueva de epidemia mayor, junto con otras réplicas menos notables, a lo largo del período 12-36 meses.
Como es simple replica de estructura de contagios, la distribución por edad es idéntica a la actual, pero con cifras absolutas multiplicadas por 14.
Con la hipótesis de necesidad y acceso sanitario igual al del actual ciclo, hasta 1,3 millones de personas requerirían hospitalización en los próximos meses, un 2,7% de la población. Los pacientes se concentrarían en la franja de edad de 50 a 89 años. En comparación, irrelevante las necesidades hospitalarias para los menores de 20 años.
Una variable que hay que añadir a estas cifras brutas son los días medios de hospitalización por franja de edad. Hemos visto que la estancia es muy elevada para un porcentaje alto de los tratados. Añadir esa variable daría más información sobre el estrés que esta enfermedad produce en los servicios sanitarios, y las interferencias que provoca en la atención del resto de patologías.
Lógicamente, la capacidad de absorción de esta necesidad de atención hospitalaria depende del tiempo que se tarda en llegar a ese 70%: 12, 24 o 36 meses dan respuestas muy distintas a una misma situación final de llegada.
Las necesidades de atención en UCI ascenderían a 110.000 camas, la mitad de las cuales se destinaría a los enfermos en la franja de edad 60 a 79 años.
La cifra total de fallecidos con coronavirus ascendería a 384.000 personas. El impacto en los menores de 30 años sería mínimo sobre el total (1,5 de cada 1.000 fallecidos por coronavirus). Igual que ahora la sufrirían los mayores de 70 años: 332.000 fallecidos, el 86% del total.
El coste total de la epidemia en vidas sería de 816 fallecidos por cada 100.000 habitantes. 100 veces menos para los menores de 30 años. Precio altísimo para los mayores de 90 años: fallecerían 14,8% de cada 100 personas de esa edad. Muy alta para los 70 a 89,
Escenario B: todas las franjas de edad tienen una tasa de contagio del 70%
Este escenario se entiende también que es pasivo, consecuencia de la evolución de los contagios, y no responde a una estrategia activa de encauzamiento del ritmo y forma de contagios.
La diferencia con el caso anterior es que se consigue proteger mejor que hasta ahora a las personas mayores de los contagios por coronavirus. Se consigue que los protocolos más severos de protección de residencias de mayores funcionen mejor y disminuyan los contagios generalizados en su seno. Recordemos que cada 5 contagios menos en una persona de más de 90 años salva una vida. Con respecto al escenario anterior baja también la prevalencia de contagios de 40 años en adelante.
La tasa global de protección del 70% se consigue porque la prevalencia dobla en los niños y se incrementa en los jóvenes. Un escenario que sería natural con el pasar de los meses, en situación en la que es imposible mantener el distanciamiento social constante y sostenido en esa franja de edad.
¿Qué impacto tiene en los efectos de la epidemia? Los mitiga, pero no de manera notable.
La cifra total de hospitalizados es similar al escenario A: 1,2 millones de personas en vez de 1,28. La reducción principal se produce en la franja 70 a 79 años (70.000 ingresos menos) y en 60 a 69 (40.000 menos). Sube en 10.000 en la franja 30 a 39. Aunque la cifra de contagios en niños se multiplica por dos los ingresos hospitalarios se incrementan únicamente en 3.600 niños. Pero de manera global, el alivio sanitario es marginal.
La diferencia en necesidades de UCI ya es más significativa, puesto que pasa de 110.000 (escenario A) a 93.700. Es un 15% menos. Las ganancias se concentran en la franja 60 a 79 años (11.000 menos).
La cifra de fallecidos totales se sitúa en 334.000 en este escenario B. Son 50.000 menos que en el escenario B. Se salva el 13% de las víctimas consiguiendo reducir marginalmente la tasa de contagio de las personas mayores de 70 años.
Se pasa a la cifra global de 709 fallecidos por cada 100.000 habitantes, por los 816 del escenario de extrapolación directa de la situación actual. La reducción, en los más de 90 años (de 14.800 a 12.800 por cada 100.000 mayores de 90) y en los 70 a 79: de 2.380 a 1.820).
Escenario C: contagio masivo a los de menos de 50 años, protección reforzada a los más de 70 años
En este escenario se consigue alcanzar el grado de inmunidad de grupo de 70% de la población en un marco de protección reforzada de las personas mayores de 70 años ya que se consigue que la prevalencia del coronavirus caiga de manera drástica con respecto a los escenarios anteriores.
Aquí, el juego de simulaciones que se puede hacer es infinito. La simulación de base que planteo para este escenario C es que se consigue que sólo se contagie el 20% de la población mayor de 70 años. Se consigue también una prevalencia baja en la franja de 60 a 69 años (del 30%). Se aplica una contención moderada para la franja 50 a 59 años (60%) y se alcanza una inmunización por contagio casi universal en los menores de 50 años, que la asigno al 92%.
Con esta combinación se alcanza una prevalencia global media del 70%, de nuevo con los 33 millones de personas contagiadas. Con la distribución señalada se desplaza el peso de lo contagios a la franja de edad 0 a 59 años. En este escenario las personas mayores de 60 años son solo el 9% de los contagiados en el país (frente al 31% de la situación en el escenario A, que es la que corresponde desafortunadamente a nuestra situación actual).
Este escenario se puede alcanzar por vía pasiva o por vía activa.
La vía pasiva supone una bunkerización epidemiológica de las personas mayores de 65 años, independientemente del lugar en el que vivan, y durante todo el proceso de incremento progresivo del resto de grupo de edades. Por supuesto, se aplica a los protocolos de las residencias de mayores. Pero supone también el mantenimiento de normas estrictas de distanciamiento social para las personas mayores autónomas y, más complejo de conseguir, para los que viven en hogares intergeneracionales. La protección reforzada para los mayores de 65 años se completa con una relajación del distanciamiento social en todas las actividades que afecten exclusivamente a personas de menos de 50 años.
La vía activa es una aceleración de las pautas de comportamiento diferencial jóvenes y adultos frente a mayores para acortar tiempos y facilitar así que la tasa de contagios no se incremente gradualmente entre los de más de 60 años.
Se activa retirando todas las medidas de distancia social y favoreciendo el contacto personal en todos los ambientes estancos en los que se encuentran personas de menos de 50 años, a la vez que se mantiene el distanciamiento social en las interacciones que un menor de 50 tenga con mayores de 60 años.
Es tarea imposible alcanzar eso completamente. En ese sentido, ese escenario C no es un escenario de base, sino que es en cierto modo un escenario referencial, un benchmark al que referirse para comparar evolución de tendencia con respecto a ese probable mínimo posible.
España en concreto es uno de los países en los que acercarse a este escenario C es más difícil o menos realista: es un país demográficamente muy envejecido, la estructura habitacional mayoritaria en pisos limita la capacidad de aislamiento real y, sobre todo, España cuenta con una de las tasas más altas de personas mayores en hogares intergeneracionales, cosa que hace extremadamente difícil evitar los contagios intrafamiliares (más en el contexto de esta estrategia de máxima-mínima protección en función de la edad).
Acercarse a las coordenadas de ese escenario C sí que tiene repercusiones diferenciales notables.
La cifra total de hospitalizados pasa a 657.000. La mitad de las del escenario de base A (1,28 millones). Sube en 70.000 hospitalizados en a franja de 0 a 49 años. Baja en 700.000 entre los mayores de 50 años.
La necesidad de UCI también se reduce al 50%.
El cambio es todavía mayor con respecto al saldo de la crisis en fallecidos. Para una misma cifra total de 33 millones de contagiados, en el escenario A fallecen casi 400.000 personas, por las 111.000 del escenario C. Es una reducción del 70%. Es especialmente relevante el que las vidas salvadas entre los mayores de 60 años (270.000 fallecidos menos) no se hace a expensas de los jóvenes y adultos. Los fallecidos totales menores de 20 años pasan de 140 a 275. Para la franja de 20 a 49 se alcanzan 7.400 fallecidos, que son 1.600 más que en el escenario A. Todo esto se traduce en caídas drásticas de las tasas de mortalidad por cada 100.000 habitantes en la franja 60 en adelante, sin que suba sustancialmente las más jóvenes.
Escenarios para estrategias y para planes
He mostrado tres escenarios de base, cargados de restricciones y de hipótesis. Cada uno puede crear sus propios escenarios, alterando cualquiera de las variables en juego.
He planteado el marco del 70% como referente más lejano y de fin de descontrol epidémico, pero evidentemente cabe cualquier otro marco, como puntos de ataque: qué hacer en los próximos 12 meses, cómo afrontar una prevalencia del 20%, qué ritmos dar, etc.
Los escenarios de desarrollo de la epidemia, que propongo no como experto que no soy en epidemiología o salud pública, sino como analista de datos (y economista), permiten visualizar consecuencias e impacto. Que a su vez se pueden integrar en el diseño de escenarios de actividad y movilidad, junto con la actividad económica y comercial. Cada escenario tiene sus retos y sus exigencias. Cada escenario obliga a tomar caminos distintos. Pero contar con escenarios ayuda a entender cómo se recorren esos caminos, lo que permite a su vez diseñar estrategias y concretar planes.
La articulación de escenarios de prevalencia de la epidemia del coronavirus da infinitos resultados. En el New York Times hicieron una pieza online realmente brillante, en la que se mostraban las distintas etapas que hay que recorrer para conseguir hacerse con la vacuna contra el coronavirus. Dejaban al lector que tomara las decisiones sobre los costes a asumir en cada etapa para generar beneficios en término de plazos (acceso aquí) La construcción de un análisis interactivo de escenarios de prevalencia de la epidemia en España, que permitiera al usuario decidir sobre todos los elementos en juego para calibrar así las consecuencias (sanitarias, económicas) podría ser una excelente iniciativa a abordar por parte de algún periodista de datos lector de este análisis. Lo leeré con interés.
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Excelente análisis a pesar de las perspectivas sombrías.
Esto tiene dos problemas importantes:
1) Se desconocen los efectos secundarios y secuelas a medio y largo plazo. Aun pasando la enfermedad sin síntomas, deja secuelas en el cuerpo.
2) No se garantiza que pueda haber contagios igualmente si una segunda ola tiene alguna variación.
3) Es poco viable aislar a las personas de más de 70 años y conseguir que todos los demás alcancen un 92% de infección. Normalmente las personas mayores necesitan ayuda, e irían cayendo igualmente. Aun teniendo cuidado, seguimos teniendo una falta de medios importante.
Un análisis estadístico que merece un aplauso por su rigor y claridad. No obstante, desde el punto de vista de la Salud Pública, que es la salud de todos, el enfoque se torna bastante más complejo. Y quiero puntualizar algunas cuestiones, a mi juicio, relevantes. En primer lugar, es cierto que envejecimiento y enfermedad se correlacionan, pero no son conceptos sinónimos. Las personas mayores son un sector de población heterogéneo, en función de variables de naturaleza no solo física, sino socioeconómicas y culturales. Por otra parte, es sabido que la edad cronológica no es un buen indicador del grado de salud. Hay personas de edad avanzada que disfrutan de una salud superior a la de otras con muchos menos años. Confinar a los mayores de 70 años es una discriminación en razón de la edad que vulnera los derechos de estas personas. El escenario es de una gravedad preocupante, sin duda. Pero eso no puede hacer olvidar que las personas mayores son ciudadanos de pleno derecho. Confiemos en encontrar alternativas más adecuadas a la dignidad que toda persona merece con independencia de su edad. Enhorabuena por el trabajo realizado. Un saludo.
Excelente análisis, muchas gracias por el trabajo. Me quedo con la figura llamada: Porcentaje de personas infectadas que han fallecido, es decir, la que muestra la letalidad del virus por franja de edad: es espectacular, la letalidad es absolutamente asimétrica por edades. Se diría que son dos enfermedades distintas. Creo que, sin duda, en ausencia de vacuna habrá que plantearse un aislamiento selectivo (y voluntario). Si no hay vacuna llegaremos tarde o temprano al 70%, sin lugar a dudas es mejor que enfermemos los menores de 60. Lo mejor es que haya vacuna y que no enferme nadie más, claro está, pero no sabemos si eso será posible. Y creo que no podemos permitirnos estar aislados todos, otra vez. Hay que replanterase la estrategia en caso de rebrote.
Interesante e inquietante. Resaltar que el análisis deja claras las posibles opciones de mejora o empeoramiento, lo que lo hace aún más verosímil.